Guida alla gravidanza fisiologica

INTRODUZIONE

La gravidanza è un momento particolare della vita di una donna, a cui non sempre giunge preparata.

La donna presenta una serie di modificazioni psicologiche, funzionali ed estetiche, che non devono essere vissute come se la gravidanza fosse una "malattia": la gravidanza non deve essere considerata un impedimento alle comuni abitudini di vita.

VISITE

Vanno effettuate ogni 4 settimane: in tale occasione il medico specialista rileva anche la pressione e il peso materni e prescrive gli esami ematochimici e le eventuali terapie da effettuarsi: i farmaci, se necessari, vanno assunti col parere del ginecologo, che indicherà quelli innocui in gravidanza. I dati principali vengono annotati dal medico sulla scheda della gravidanza. È importante instaurare un rapporto di fiducia col proprio ginecologo, che sarà disponibile per dialogare con la coppia su tutte le problematiche della gravidanza. È auspicabile che il medico specialista possa essere facilmente contattabile dalla gravida, in particolare qualora insorgano: - perdite ematiche rosse o marroni - contrazioni (anche solo un senso di peso come se l'utero spingesse in basso verso la vagina) - netta riduzione dei movimenti fetali (che insorgono verso la fine del quinto mese) - aumento della pressione arteriosa

ESAMI IN GRAVIDANZA

Segue la tabella degli esami in gravidanza previsti come necessari ed esenti ticket dal Decreto Ministeriale: il ginecologo può ovviamente ritenere utile aggiungere degli esami in base alle singole situazioni. 

PRIMO CONTROLLO IN GRAVIDANZA

( ) emoguppo

( ) test di Coombs indiretto

( ) emocromo, glicemia, GOT e GPT

( ) VDRL e TPHA

( ) rubeo test (Ig M e IgG)

( ) toxo test (Ig M e IgG)

( ) antiHIV

( ) es. urine

TRA LA 14° E LA 18° SETTIMANA

( ) es. urine

TRA LA 19° E LA 23° SETTIMANA

( ) es. urine

TRA LA 24° E LA 27° SETTIMANA

( ) glicemia

( ) es.urine

TRA LA 28° E LA 32° SETTIMANA

( ) emocromo, ferritinemia, es. urine

TRA LA 32° E LA 37° SETTIMANA

( ) emocromo, es. urine 

( ) HBsAg, antiHCV 

( ) antiHIV

TRA LA 38° E LA 40° SETTIMANA

( ) es. urine

ECOGRAFIE

Utilizzano gli ultrasuoni e sono pertanto innocue. Vengono effettuate:

- nel primo trimestre (eco di datazione) per verificare la presenza di una gravidanza singola, in normale sede ed evoluzione, di epoca corrispondente a quella calcolata dall'ultima mestruazione 

- nel secondo trimestre (intorno alla ventesima settimana: eco morfologica) per indagare la presenza di eventuali anomalie anatomiche fetali 

- nel terzo trimestre (intorno alla trentaduesima settimana: eco biometrica) per valutare la crescita fetale in rapporto alle ecografie precedenti e alle curve di crescita di riferimento. Recentemente si è resa disponibile l'ecografia tridimensionale: oltre alla parte "ludica" (offre alla gravida delle immagini fantastiche sul viso del nascituro), permette di ottenere delle ricostruzioni dell'anatomia fetale che possono favorire la diagnosi di alcune anomalie. 

DIAGNOSI PRENATALE DELLE ANOMALIE CROMOSOMICHE: ESAMI INVASIVI

La più importante anomalia cromosomica è la sindrome di Down (o mongolismo), che ha una frequenza che aumenta con l'età materna, essendo di circa 1: 800 nella popolazione generale, 1: 300 a 35 anni e 1:100 a 40 anni. Per diagnosticarla può essere valutato il cariotipo fetale tramite l'amniocentesi o la villocentesi. L'amniocentesi viene effettuata a 16 settimane circa, sotto guida ecografica, e consiste in una puntura transaddominale dell'utero con prelievo di liquido amniotico: il fastidio è quello di una puntura intramuscolo. Il rischio di interruzione della gravidanza legato alla procedura è dell'1 %, Il risultato dell'esame perviene entro tre settimane. La villocentesi viene effettuata tra 11 e 12 settimane, sotto guida ecografica, e consiste in una puntura transaddominale dell'utero con prelievo di trofoblasto placentare: il fastidio è un poco superiore rispetto all'amniocentesi. Il rischio di interruzione della gravidanza legato alla procedura è dell'1%. Il risultato dell'esame diretto perviene in pochi giorni, quello colturale (definitivo) entro tre settimane. Considerando sia i benefici sia i rischi, le organizzazioni preposte allo studio della diagnosi prenatale invasiva la consigliano dai 35 anni d'età in poi, ma si tratta ovviamente di una scelta molto personale.

CARIOTIPO MOLECOLARE

Nell’ambito della diagnostica prenatale delle alterazioni cromosomiche mediante villocentesi o amniocentesi, i cromosomi possono essere studiati con l’esame del cariotipo classico oppure con una nuova metodica, detta “cariotipo molecolare” o più propriamente “ibridazione genomica comparativa su microarray ( Array – Comparative Genomic Hybridization o Array-CGH). 

CARIOTIPO CLASSICO

CARIOTIPO MOLECOLARE

Richiede coltura dei cromosomi

Non richiede coltura dei cromosomi

Risultato in 15-20 gg di tempo

Risultato in 3-5 gg

Rischio di mancata crescita (fallimento dell’esame e quindi necessità di dover ripetere l’esame) in 1 caso su 100 per villocentesi e 1 caso su 500 per amniocentesi

Non c’è rischio da mancata crescita

Richiede 15 mg di villo o 15 ml di liquido amniotico

Richiede meno di 5 mg di villo o meno di 5 ml di liquido amniotico

Lettura del genetista, quindi operatore-dipendente

Lettura automatizzata, non operatore-dipendente

Possibili limiti nell’interpretazione di: inversioni o translocazioni non presenti nei genitori (bilanciate o no?), pseudomosaicismi (artefatti in vitro?)

Individua le inversioni o translocazioni sbilanciate (patologiche), non quelle bilanciate (non patologiche). 

Non ha artefatti in vitro, e quindi non ha il problema dei pseudomosaicismi.

Per il vero mosaico (presenza di una seconda linea cellulare con differente assetto cromosomico), non lo individua quando scarsamente rappresentato (minore del 10%), ovvero quando solitamente non è patologico

Risoluzione 10-15 Mb

Risoluzione fino a 100 Kb (100 volte maggiore)

Non identifica delezioni/duplicazioni sub-microscopiche

Identifica delezioni/duplicazioni sub-microscopiche, in particolare 150 geni responsabili di 100 patologie: molte di queste prevedono malformazioni o ritardo mentale.

Per visualizzare l'elenco clicca qui.

In alcuni casi potrebbe riscontrare una “variazione dalla norma” di significato non noto, la cui  innocuità è pertanto plausibile, ma non certa

Al cariotipo molecolare si può associare la ricerca di mutazioni di singoli geni che causano: sordità congenita, sindrome dell’X fragile, fibrosi cistica e distrofia muscolare.

Il cariotipo molecolare non va confuso con la QF-PCR, tecnica di risposta rapida (48 ore) preliminare e limitata solo ad alcuni cromosomi (21, 18, 13, X e Y).

Il cariotipo molecolare può sostituire quello classico sempre, ma trova particolari indicazioni se: 

- translucenza nucale aumentata

- malformazione o dismorfismo faciale o iposviluppo precoce simmetrico all’eco morfologica

- villocentesi o amniocentesi con materiale prelevato scarso 

- dubbi interpretativi al cariotipo classico (es. inversioni o translocazioni: bilanciate o no?) 

- gravidanza da fecondazione in vitro con metodica ICSI

- poliabortività all’anamnesi

DIAGNOSI PRENATALE DELLE ANOMALIE CROMOSOMICHE: ESAMI NON INVASIVI

Gli esami non invasivi sono la translucenza nucale e il DNA fetale nel sangue materno.

La translucenza nucale è una misura effettuata a livello della nuca del feto tramite un'ecografia tra 11 e 14 settimane: se tale spessore risulta aumentato rispetto ai valori normali di riferimento, pure aumentato risulta essere il rischio di anomalia cromosomica e di cardiopatia fetale. Pertanto non si tratta di un test diagnostico, ma statistico, di stima del rischio. Se questo risulterà elevato, si proporrà alla gravida l'esecuzione di un esame invasivo per la diagnosi del cariotipo (villocentesi o amniocentesi) e un'ecocardiografia fetale per la ricerca di malformazioni cardiache. Così facendo si riescono ad individuare tra il 75 e l'80 % dei feti down e molti casi di altre alterazioni cromosomiche o cardiache. Per aumentare l’efficacia del test si può associare la valutazione di: osso nasale, dotto venoso e rigurgito della tricuspide, ed effettuare il prelievo per la determinazione di PAPP-A e free-beta-HCG. In questo modo si riescono ad individuare circa il 90% dei feti affetti da sindrome di Down.

TEST GENETICO NON INVASIVO DI CROMOSOMOPATIE COL DNA FETALE NEL SANGUE MATERNO

Ricerca nel sangue materno il DNA fetale, che è il costituente dei cromosomi. Richiede un semplice prelievo ematico (10 ml) effettuabile a partire dalle 10 settimane compiute di gravidanza. In laboratorio si procede ad estrazione del DNA fetale libero (non cellulare) e al suo “sequenziamento selettivo”. A differenza di altri test simili presenti sul mercato, l'esame viene completamente eseguito in Italia. 

Non vengono studiate tutte le 23 coppie dei cromosomi ma le 4 più importanti: la 21, la 18, la 13 e quella del sesso. In circa 10 gg il test indica se il feto è affetto dalla trisomia 21 (sindrome di Down) o 18 (sindrome di Edwards) o 13 (sindrome di Patau), o dalla monosomia X (sindrome di Turner): questi difetti complessivamente coprono la quasi totalità delle patologie cromosomiche clinicamente rilevanti che superano il primo trimestre di gravidanza.

L’attendibilità non risulta influenzata dall’età materna, ed è superiore al 99 %. Comunque in caso di test che indica una cromosomopatia il risultato andrà confermato tramite villocentesi o amniocentesi. Raramente viene segnalata la necessità di ripetere il prelievo, quando la quantità di DNA fetale è troppo piccola. Il test si può effettuare anche nelle gravidanze gemellari e nelle fecondazioni da procreazione assistita, sia omologhe che eterologhe.

Nelle donne con gruppo Rh negativo e partner Rh positivo è possibile determinare il gruppo ematico del feto con un prelievo di sangue materno e pertanto nei casi con feto Rh negativo si eviterebbe di effettuare ante-partum la profilassi con immunoglobuline quando altrimenti sarebbe raccomandata (post villocentesi o amniocentesi, minacce di aborto-parto pretermine, di routine a 28 settimane).

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ALIMENTAZIONE
(per approfondire, vedere: "
Alimentazione in gravidanza")

La gravidanza è uno dei periodi di maggior richiesta nutrizionale nella vita della donna, ma la diceria popolare secondo la quale la gravida dovrebbe “mangiare per due” non solo non corrisponde alle reali necessità, ma è dannosa. 

Solo per alcuni nutrienti il fabbisogno in gravidanza raddoppia, mentre il fabbisogno calorico, in condizioni di normopeso e comune attività fisica, aumenta solo del 15%, attestandosi a 38 calorie / kg / giorno, ovvero intorno alle 2200-2600 calorie.  

L’incremento di peso ideale da ottenere dall’inizio alla fine della gravidanza si pone intorno agli 11 kg: 600 gr/mese nel I trimestre, 1200 gr/mese nel II trimestre e 1800 gr/mese nel III trimestre. Peraltro bisogna anche considerare se il peso pre-gravidico era nella norma: donne sovrappeso devono aumentare di meno, donne sottopeso possono aumentare di più.

L’incremento ponderale materno non correla con la crescita fetatale o con il suo benessere. 

In gravidanza una alimentazione eccessiva porta all’obesità e aumenta il rischio di diabete gestazionale, di preeclampsia, di emorragie postparto: di conseguenza aumenta il numero dei tagli cesarei e della morbilità (malattia) e mortalità materno – fetale. 

Le prinipali modificazioni metaboliche nella gravida riguardano gli zuccheri, per la fuga di glucosio al feto, che provoca ipoglicemia a digiuno, e per l’insulino-resistenza, ovvero una riduzione del suo effetto metabolico (che consiste nel far passare il glucosio dal circolo sanguigno all’interno delle cellule), dovuta alla riduzione dei recettori cellulari per questo ormone: l’organismo risponde con un aumento della produzione di insulina da parte del pancreas materno, che provoca iperglicemia dopo i pasti. Se eccessiva, questa ridotta tolleranza agli zuccheri provoca il diabete gestazionale. Quindi la gravida in circolo ha un difetto di zuccheri lontano dai pasti ed un eccesso dopo i pasti: pertanto deve evitare sia il digiuno prolungato, ricorrendo a spuntini, sia pasti abbondanti. Insomma, meglio mangiare spesso, ma poco.

Gli alimenti che sono principalmente responsabili di un eccessivo incremento ponderale e che quindi sono da assumere con moderazione sono quelli con alto indice glicemico, ovvero che fanno salire più rapidamente la glicemia e quindi stimolano maggiormente il rilascio di insulina: pane, pasta (e riso), pizza, patate (le quattro p) e (ovviamente) dolci. Dovendo consumare dei cereali, vanno preferiti quelli integrali (farro, kamut, avena, orzo perlato, soia), e la pasta deve essere "al dente". 

Pertanto si dovrà privilegiare il “secondo” rispetto al “primo”, e si dovrà mangiare a volontà verdura e frutta (quest’ultima va assunta all’inizio del pasto o meglio come colazione o fuori pasto, ed è obbligatoria per il suo contenuto zuccherino di fruttosio, dato che limitiamo le altre fonti di zuccheri e non dobbiamo fare una dieta "sbilanciata").

Una sana e corretta alimentazione deve essere varia e seguire la stagionalità e rotazione dei cibi: in tal modo si ottiene il giusto apporto di vitamine e sali minerali e quindi un buon funzionamento dei diversi processi metabolici. Il medico fornirà quelle supplementazioni di vitamine e minerali il cui fabbisogno aumentato in gravidanza risulti non soddisfatto dalla dieta.

Particolare importanza assume la vitamina B9 “acido folico” per la prevenzione nelle prime fasi della gravidanza dei difetti del tubo neurale (spina bifida): bastano 400 microgrammi al dì assunti possibilmente già in fase pre-concezionale, ma sicuramente dal concepimento e per tutto il primo trimestre per ridurne il rischio del 70%. Nel secondo e terzo trimestre invece svolge un ruolo nella prevenzione delle anemie in gravidanza. I folati sono presenti in verdura e frutta.

Non bisogna trascurare il fabbisogno idrico in gravidanza che per garantire le esigenze gestazionali e fetali passa da 1,5 litri al giorno a 2 al giorno.

Se non si è mai contratta la toxoplasmosi, si dovrà evitare di mangiare carne cruda, compresi gli insaccati crudi (quindi sono consentiti prosciutto cotto e mortadella/bologna, e ovviamente non c’è problema per il pesce crudo), e si dovrà lavare con bicarbonato la verdura cruda (oltre che evitare il contatto coi gatti).

SCREENING DEL DIABETE GESTAZIONALE

In alcuni casi nella seconda metà della gravidanza il metabolismo della gravida nei confronti degli zuccheri sviluppa una intolleranza analoga a quella che si riscontra nel diabete, seppure limitatamente al periodo della gravidanza stessa. Per individuare questi casi non basta valutare la glicemia a digiuno, che solitamente risulterebbe normale comunque, ma occorre effettuare, come test di screening, la curva glicemica da 75 gr di glucosio. Questa da marzo 2010 nelle linee guida sostituisce la minicurva da 50 gr e l’eventuale curva da 100 gr. In pratica dopo il prelievo basale a digiuno vengono somministrati 75 gr. di glucosio sciolti in 300 cc d’acqua e vengono effettuati prelievi dopo un'ora e dopo due ore. I valori glicemici massimi consentiti devono essere inferiori rispettivamente a 92, 180 e 153: se almeno uno dei risultati della curva raggiunge o supera questi valori si pone diagnosi di diabete gestazionale. In tal caso il primo approccio terapeutico consiste in una apposita dieta ipocalorica ipoglucidica: solo se non si controlla adeguatamente la glicemia con la dieta si dovrà utilizzare l'insulina. Nei casi in cui il medico ritenga utile una dieta in gravidanza (per diabete gestazionale o per eccessivo incremento ponderale), si potrà seguire la seguente 

DIETA DA 1500 CALORIE

COLAZIONE

- latte 200 gr. con un cucchiaino di zucchero di canna oppure 

   yogurth parzialmente scremato 150 gr.

- pane comune 50 gr.

PRANZO O CENA:

- pasta o riso asciutti 50 gr. (solo 1 volta al giorno)

- pane 25 gr. (1/2 michetta)

- carne 100 gr. (4 volte alla settimana)

   oppure pesce 150 gr. (3 volte alla settimana)

   oppure prosciutto 60 gr. (3 volte alla settimana)

   oppure formaggio 70 gr. (3 volte alla settimana)

   oppure 2 uova (1 volta alla settimana) 

- olio 10 gr. (1 cucchiaio da tavola)

- verdura 150 gr.

- frutta 200 gr.

NOTE - I pesi si riferiscono a crudo e al netto degli scarti. Il primo è consentito solo o a pranzo o a cena. Il primo e il pane consigliati sono quelli integrali (farro, kamut, avena, orzo perlato, soia; pane “nero”): in tal caso le razioni possono essere aumentate di 10 gr. Tra i condimenti sono consentiti: salsa di pomodoro, erbe aromatiche, succo di limone, aceto. Verdure non consentite, se non in sostituzione del primo: patate. Tra le bevande sono consentiti 1 caffè o thè e un bicchiere di vino al giorno, mentre sono vietate le bevande gassate. I dolci sono tutti vietati, tranne saltuarie e piccole razioni di cioccolato amaro al 70%. 


NAUSEA E ACIDITA'

La nausea è frequente nel I trimestre, l'acidità nel III. Occorre non bere a digiuno, spezzare i pasti in più spuntini, evitare agrumi, alcool, dolci, caffè, bibite gassate (alcune gravide nel III trimestre si trovano bene nel bere Coca cola). Per la nausea è molto efficace lo zenzero (peraltro gravato da un sapore forte e pungente): ma come per ogni medicina, non si deve esagerare con le dosi, altrimenti risulta nociva per il feto. Per l'acidità si possono usare tranquillamente i comuni anti-acidi. 

STIPSI

La stipsi è solitamente presente in gravidanza, per fattori ormonali, ma può essere aggravata da diete sbilanciate/monotematiche e da stress/depressione: è importante concedersi tempo e ritualità nei pasti, in particolare a colazione, ed evitare uno stile di vita eccessivamente sedentario. Ma ancora più importante è l'alimentazione: occorre bere due litri d’acqua al dì e seguire una dieta ricca di fibre, ovvero cibi integrali, verdura e frutta: di particolare efficacia il kiwi, ovviamente a digiuno. Nei casi più severi ci si può aiutare con supposte di glicerina, piccoli clisteri e lassativi a base di lattulosio.


FUMO - ALCOOL - DROGHE

Il fumo durante la gravidanza determina nel I trimestre un aumento della abortività e nel III trimestre una flessione della crescita fetale (per un pacchetto al giorno tale riduzione si aggira sui 300-400 grammi): in gravidanza dunque occorre abolire il fumo o contenerlo a un massimo di 5 sigarette al dì. Non determina invece alcun problema aver fumato prima della gravidanza. L'abuso di alcolici e di superalcolici può determinare iposviluppo fetale e danni al feto, mentre un bicchiere di vino o birra ai pasti è consentito. L'uso anche saltuario di droghe anche leggere può comportare seri rischi per il feto e pertanto ne va sempre informato il ginecologo. 

LAVORO

La gravidanza comporta una riduzione della resistenza fisica e del grado di attenzione e concentrazione, ma se non ci sono singole controindicazioni mediche e se il lavoro non comporta eccessivo sforzo fisico o esposizione a sostanze nocive, la donna può proseguire la sua normale attività lavorativa fino al settimo mese o, su richiesta avvallata dal ginecologo, fino all'ottavo mese: in tal caso potrà fruire di un mese in più di astensione dal lavoro dopo il parto.

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SPORT

Per le donne che non hanno mai praticato ginnastica o sport sono indicate passeggiate giornaliere per attivare la circolazione, la respirazione, la muscolatura addominale e la funzione intestinale. La ginnastica, in particolare lo stretching, è assai utile per il tono e il rilassamento dei muscoli. Evitare però i saltelli, tipici dei corsi di ginnastica aerobica. Tra gli sport ideale è il nuoto, mentre sono sconsigliati l'equitazione, il ciclismo, lo sci e il tennis e in generale le attività sportive agonistiche. E' consigliabile svolgere l'attività fisica all'aria aperta. 

RAPPORTI SESSUALI

Se si escludono i casi di minaccia d’aborto o di parto prematuro, non esistono controindicazioni mediche a una normale vita sessuale, raccomandando solo al partner una maggiore delicatezza e nell’ultimo trimestre posizioni che non traumatizzino l’addome. Alcune donne non desiderano avere rapporti sessuali in gravidanza, perché temono che il feto ne soffra, perché sono stanche o perché non li ritengono piacevoli. Altre invece mostrano un aumento del desiderio sessuale, perché i rapporti sono sicuri e si può liberare tranquillamente la propria sessualità.

Una sana vita sessuale durante tutta la gravidanza favorisce l’intimità della coppia ed il legame madre-padre-bambino, riducendo il rischio per la donna di diventare poi solo mamma e non più compagna partecipe del suo uomo.

Inoltre nell’ultimo mese di gestazione rappresenta un valido aiuto alla preparazione dei tessuti molli e muscoli coinvolti nel parto. Infine negli ultimi giorni favorisce l’insorgenza delle contrazioni: infatti lo sperma contiene le prostaglandine, che sono gli induttori naturali del travaglio. Questo effetto lo si può ottenere presso il termine di gravidanza, quando le condizioni ostetriche sono “mature”: prima il sesso resta sicuro.

RIPOSO

Strettamente legato all'attività lavorativa e fisica è il tempo che si deve dedicare al riposo per mantenere un corretto equilibrio psicofisico. Nel primo trimestre di gravidanza si può accusare sonnolenza anche durante il giorno, mentre verso la fine della gravidanza può insorgere insonnia, a causa dei movimenti fetali, delle contrazioni uterine e dell'ansia per il parto che si sta avvicinando. Per la gravida sono necessarie 8 ore di sonno al giorno, per cui nei casi di insonnia occorre aiutarsi con una passeggiata prima di una cena moderata senza caffè finale, ma semmai una camomilla o una compressa di valeriana, e infine un bagno tiepido prima di coricarsi. 

VIAGGI

Non sono controindicati, salvo i casi di minaccia d'aborto o parto prematuro, purchè non siano eccessivamente faticosi e la meta disponga di una vicina e adeguata assistenza ostetrica. Nell'ultimo mese è comunque bene non allontanarsi troppo dal luogo dove si vuole partorire. Per quanto riguarda il mezzo di trasporto, sono ottimi il treno, la nave e l'aereo: per questi ultimi due va segnalato che le compagnie pretendono un certificato medico che attesti che la paziente non presenti minaccia di parto prematuro (e comunque anche così alcune compagnie rifiutano di trasportare gravide nel III trimestre). L'automobile può essere usata per viaggi relativamente brevi, con un cuscino dietro la schiena per prevenire i dolori lombari e con soste di 10 minuti ogni 2 ore per riattivare la circolazione delle gambe. E' consigliabile l'uso della cintura di sicurezza a bandoliera anche se la legge ne consente l'esonero. Si sconsiglia la guida dell'auto negli ultimi due mesi, sia per l'aumento ponderale, sia per il rallentamento dei riflessi. 

ABBIGLIAMENTO

I vestiti, specie nella seconda metà della gravidanza, devono essere comodi e pratici. La biancheria non deve essere anti-traspirante; il reggiseno deve sostenere, ma non costringere; la ventriera elastica (una mutanda con un sostegno a balconcino) che sostiene l'addome dal VI mese è molto utile nelle multipare o in presenza di feti grossi, ma anche per ridurre i dolori lombari; le calze autoreggenti devono essere sostituite dai collant e, per le donne con vene varicose, da calze elastiche specifiche (collant a compressione graduata, di 12-14 mm di Hg alla caviglia); le scarpe devono essere comode, evitando i tacchi alti e sottili, specie considerando la tendenza dei piedi a gonfiarsi nell'ultimo trimestre. 

IGIENE PERSONALE 

Bagno o doccia non trovano controindicazioni in gravidanza. Per l'igiene intima utilizzare acqua tiepida e detergenti a pH acido: le irrigazioni vaginali interne sono controindicate. Per prevenire l'insorgenza di smagliature è utile, dal V mese, l'applicazione quotidiana sull'addome e sul seno di creme elasticizzanti o di olio di mandorla o di germe di grano. La cosmesi può essere eseguita come di norma, evitando però prodotti contenenti ormoni. I capelli devono essere lavati almeno una volta alla settimana; sono permesse le ondulazioni permanenti a freddo e l'hennè, mentre sono sconsigliate le tinture con fissanti chimici. La cura dei denti va effettuata come di norma, non esistendo controindicazioni a eventuali trattamenti odontoiatrici in anestesia locale. 

MASSAGGIO DEL PERINEO

Il perineo è quella regione anatomica contigua ai genitali esterni, costituita da tessuti molli e muscoli, che verrà coinvolta nel trauma del parto vaginale col rischio di lacerazioni. Per evitarle l'ostetrica spesso effettua appena prima della fuoriuscita della testa un taglietto dei tessuti perineali (episiotomia), che verrà poi ricucito (episiorrafia). Il massaggio perineale ha lo scopo di rendere la donna consapevole di una parte del suo corpo con cui ha poca confidenza e dimestichezza, abituare la donna alla pressione in quella zona e rendere quei tessuti più elastici: quest'ultimo risultato riduce la necessità al ricorso all'episiotomia e/o riduce le lacerazioni da parto. Il massaggio viene effettuato nell'ultimo mese di gravidanza, giornalmente, con un poco d'olio e due dita della donna o del compagno che  delicatamente poste appena all'interno della vagina e posteriormente la distendono con un lento movimento oscillante destra-sinistra e ritorno, spingendo lievemente verso il basso e l'esterno il bordo vaginale così ottenuto. Per meglio comprenderlo la gravida può chiedere spiegazioni al ginecologo o all'ostetrica.

TAMPONE VAGINALE

Serve per individuare eventuali infezioni vaginali. In gravidanza trova indicazione: 

- dal IV mese nelle gravide a rischio di parto prematuro, perchè la vaginite batterica è una delle cause più importanti di contrazioni uterine anticipate e/o rottura prematura del sacco amniotico

- a 36-38 settimane per la ricerca dello Streptococco beta emolitico di gruppo B, perchè tale germe se presente al momento del parto vaginale potrebbe trasmettere al neonato un'infezione anche grave. 

CORSI DI PREPARAZIONE AL PARTO

Effettuati nell'ultimo trimestre di gravidanza, sono importanti perchè offrono alla coppia un primo contatto con l'ambiente che ospiterà l'evento parto e un valido supporto psicologico e informativo. Vanno prenotati nell'Ospedale che si sceglie per il parto, spesso con largo anticipo. 

ULTIMO MESE

Occorre contare 10 movimenti fetali al giorno e provare la pressione ogni settimana. Nell'ultimo mese si effettua una visita ostetrica in più. Qualora si superi la data presunta del parto, si effettuano in Ospedale i tracciati cardiotocografici (monitoraggi). 

ANALGESIA PERIDURALE O EPIDURALE

L'espressione biblica "partorirai con dolore" non è più così vera: esiste la possibilità di effettuare, alle donne che lo desiderano, una puntura a livello della porzione lombare della colonna vertebrale che riduce drasticamente il dolore del travaglio di parto. Il farmaco somministrato non va in circolo e quindi neanche al bambino. E' una procedura che può arrecare fastidio, ma non dolore, perchè viene eseguita prima un'anestesia locale, e non ostacola la posizione libera della donna per il travaglio e il parto. Può comportare la comparsa di cefalea; l'aumento del ricorso alla ventosa non è statisticamente significativo; le lesioni nervose sono rarissime. Alle donne interessate si consiglia di effettuare all'ultimo mese di gravidanza una apposita visita anestesiologica, che va prenotata nell'Ospedale che si sceglie per il parto, spesso con largo anticipo. 

TRAVAGLIO

Contrazioni dolorose, ma irregolari, possono precedere anche di giorni il momento del vero travaglio e possono essere associate a perdite di muco talora striato di sangue. Il momento in cui presentarsi in ospedale è quando vi sono contrazioni dolorose ogni cinque minuti, della durata di quasi un minuto e da almeno un'ora. Ci si presenta comunque in ospedale, indipendentemente dalle contrazioni, se compare un'emorragia (pari o superiore ad una mestruazione) o la perdita di liquido amniotico o se in quella giornata sono nettamente ridotti o non si sentono più i movimenti fetali. 

OCCORRENTE PER LA MADRE DURANTE LA DEGENZA IN OSPEDALE

Documenti: libretto sanitario, scheda della gravidanza, ecografie, gruppo del sangue, ultimi esami. Indumenti: camicia da notte aperta davanti fino alla vita, reggiseno per allattamento, coppette assorbilatte, guaina o pancera , mutande di carta, assorbenti igienici, occorrente per l'igiene personale. 

PUERPERIO

Corrisponde ai primi 40 giorni dopo il parto. E' utile sapere che:

- le lochiazioni ematiche dopo il parto hanno una durata molto variabile (in media 10 giorni)

- in tale periodo si può fare la doccia, ma non il bagno

- per l'igiene intima si possono usare i normali detergenti, ma non lavande vaginali interne

- i fili di sutura che non vengono rimossi alla dimissione dall'ospedale si riassorbono da soli

- le emorroidi traggono giovamento da impacchi tiepidi e pomate specifiche

- la ginnastica è assai utile per combattere sia il sovrappeso sia il rilassamento dell'addome

- i rapporti sessuali possono essere ripresi dopo circa 20 giorni; le prime volte possono essere fastidiosi: occorre non scoraggiarsi, essere rilassate nella psiche e nella muscolatura, dilungarsi nei preliminari per consentire una buona lubrificazione vaginale o aiutarsi con gel intimi

- la prima mestruazione dopo il parto può arrivare dopo circa 40-80 giorni nelle donne che non allattano, dopo alcuni mesi in quelle che allattano: come metodo contraccettivo, per le prime può essere utile una pillola estroprogestinica a basso dosaggio dalla seconda settimana dal parto, mentre per le seconde va detto che nei primi 4 mesi l'ovulazione è spesso soppressa se l'allattamento è abbondante e completo (6 pasti/die), ma tale metodo non è sicuro e pertanto si consiglia di associare il profilattico o il coito interrotto (solo se già abituati in passato) o la minipillola al progesterone

- la visita ginecologica di controllo si effettua dopo circa 30-40 giorni dal parto. 

SVEZZAMENTO

Vi sono casi in cui occorre inibire la montata lattea o sopprimere l'allattamento già in corso, e allora bisogna:

- se si sta già allattando, svuotare per l'ultima volta il seno

- non stimolare più i capezzoli per qualche giorno

- usare un reggiseno stretto per 48 ore 

- seguire una restrizione idrica per 24 ore

- su indicazione medica, assumere eventualmente un farmaco che blocchi la produzione di latte.