Pap test, Colposcopia, HPV test e vaccino

Il cancro della cervice (collo dell’utero) è il secondo più comune cancro nelle donne nel mondo (con  500.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno e 230.000 decessi per anno), il quarto in occidente. In Italia colpisce 3500 donne/anno (ovvero 1 donna su 10.000 all’anno e 1 donna su 163 nell’intero arco della sua vita) con 1000 decessi/anno.

La causa del cancro della cervice è il virus del Papilloma Umano (HPV), presente nel 99.7% dei carcinomi del collo dell’utero.

La presenza del virus nella popolazione sessualmente attiva è elevata: in Italia quasi il 10% ha attualmente l’infezione e oltre il 50% l’ha avuta. In effetti esistono tre possibilità di evoluzione dell’infezione da HPV: regressione, persistenza e progressione. Il virus può essere eliminato dalla risposta immunitaria della donna prima di sviluppare un effetto patogeno; oppure può restare latente; o infine può andare incontro a replicazione, provocando una lesione a livello genitale che, se non regredisce spontaneamente, può manifestarsi attraverso diverse forme cliniche.

Esistono più di 120 forme di Papilloma virus umani e, di questi, più di 40 tipi infettano 

primariamente il tratto genitale. Ogni virus è indicato con un numero. 

I sottotipi HPV a basso rischio oncogeno (6,11, 41, 42, 43, 44) sono generalmente 

associati a lesioni epidermoidali benigne come verruche, papillomi e condilomi acuminati, questi ultimi importanti per l’elevata contagiosità e la possibilità di convertirsi in lesioni maligne.

I sottotipi ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 46, 51, 52) si riscontrano nelle displasie o lesioni pre-neoplastiche,  di grado basso (L-SIL) o alto (H-SIL), e in molte patologie maligne del tratto genitale inferiore femminile, come il carcinoma della cervice, della vagina e della vulva. 

Di essi l'HPV 16 e 18 da soli sono responsabili del 70% dei cancri cervicali.

Generalmente il tempo che intercorre tra infezione e insorgenza di displasia è di 5 anni. La progressione sembra essere dipendente dal sottotipo. L'identificazione dell' HPV 16 in donne 

con lesioni citologiche di basso grado sembra determinare la progressione verso l’alto grado in circa il 60% delle donne entro 14 mesi, ma in generale la progressione da displasia lieve a cancro richiede almeno 5 anni. 

E’ in tale contesto che si inseriscono i programmi di screening, diagnosi e prevenzione.

Lo screening delle lesioni si effettua grazie al pap test (test di Papanicolau), che in modo atraumatico preleva delle cellule che vengono strisciate su un vetrino (esame citologico).

Data la possibilità di nuova insorgenza di lesioni opure di falsi negativi (ovvero mancato rilievo di lesioni pur presenti), è bene ripetere periodicamente l’esame (con intervalli da 1 a 3  anni, a seconda dei casi).

In presenza di anomalie, o di difficoltà interpretative al pap test (ASCUS; AGUS), si effettua l’esame diagnostico di secondo livello rappresentato dalla colposcopia, che osserva il collo dell’utero con un microscopio e può completarsi con una biopsia mirata (esame istologico).

La politica di screening del pap test (oggi in Italia il 70% delle donne ne ha eseguito almeno 1 negli ultimi 3 anni) e l’eventuale diagnosi con colposcopia/biopsia mirata ha drasticamente ridotto la frequenza e mortalità per questo tumore in occidente: attualmente l’80% di questi tumori è nei paesi in via di sviluppo.

Da pochi anni si è reso disponibile per la popolazione il test che permette di individuare  l’HPV (HPV-test). L’uso combinato del pap test e dell’ HPV- test consente di diagnosticare circa il 97% delle lesioni.

L’assenza del virus permette di considerare la donna a basso rischio, sia nello screening sia nel follow-up dopo l’eliminazione chirurgica di una lesione. 

Recentemente (febbraio 2007) è stato commercializzato il vaccino anti-HPV.

Ne esistono due: uno per i ceppi 16-18 (a rischio oncogeno) e 6-11 (a rischio condilomi) e l’altro solo per i ceppi 16-18.

Il vaccino si è dimostrato efficace (previene nel 98-100% dei casi l’insorgenza di H-SIL) e sicuro (effetti collaterali modesti, in linea con altri tipi di vaccino in uso in Italia).

Prevede 3 dosi somministrate a 0, 2 e 6 mesi. Attualmente sappiamo che la immunizzazione persiste per 8 anni, ma solo perché non abbiamo ulteriore retrospettiva storica: si suppone che come per altri vaccini la sua durata sia nettamente maggiore.

Il Servizio Sanitario Nazionale ne ha prevista l’offerta gratuita a tutte le dodicenni: questo è di evidente utilità sociale, perché nel giro di alcuni anni (forse 10-15) riuscirebbe a ridurre drasticamente la prevalenza dell’infezione nella popolazione.