Endometriosi

L’endometriosi è una malattia esclusiva delle donne in età fertile. Per frequenza è la seconda patologia organica ginecologica, dopo i fibromi. L’Endometriosi colpisce circa:

- il 10% di tutte le donne in età riproduttiva

- il 35% delle donne sterili

- il 50% delle adolescenti con dolore pelvico

E’ caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale, normalmente presente solo nella cavità uterina, in sedi anomale (ectopiche), come l’ovaio o il peritoneo (la mucosa che tappezza la cavità addominale). 

Numerose sono le ipotesi per spiegare la causa dell’endometriosi: la teoria che raccoglie maggior consenso è stata formulata da Sampson il quale propose che il flusso mestruale, refluito attraverso le tube di Falloppio,  potesse contenere cellule endometriali vitali in grado di impiantarsi in sedi ectopiche: sulla superficie del peritoneo o sugli organi addomino-pelvici. E’ stato osservato che circa nell’80% delle donne tale fenomeno del flusso retrogrado è presente senza comportare necessariamente l’impianto di cellule endometriali. L’ impianto è possibile laddove ci siano delle condizioni favorevoli come per esempio un sistema immunitario più permissivo o delle predisposizioni personali.

Tale tessuto endometriale, benché fuori della sua sede naturale ne mantiene pressoché le medesime caratteristiche: dunque è responsivo agli stimoli ormonali estrogenici e progestinici che determinano il ciclo mestruale. L’endometrio ectopico è in grado di crescere sotto lo stimolo ormonale nel tessuto ove si localizza, ma molto spesso ha un carattere progressivo: benchè malattia benigna, acquisisce carattere di invasività nei confronti degli organi e tessuti adiacenti.

La sintomatologia prevede:

-Dismenorrea: dolore pelvico dal primo giorno del flusso mestruale (e non pre-mestruale) ;

-Dolore pelvico: dolore a livello della porzione inferiore dell’addome al di fuori dei giorni interessati dal flusso mestruale;

-Dispareunia profonda: dolore durante i rapporti sessuali, in particolare alla penetrazione profonda.

Le aree di tessuto endometriale ectopico tendono a crescere sotto lo stimolo ormonale. La caduta fisiologica degli ormoni (che causa il sanguinamento mestruale) causa il sanguinamento dell’endometrio ectopico che, essendo in sede anomala, provoca una reazione infiammatoria dei tessuti interessati e circostanti inducendo la sintomatologia dolorosa (dismenorrea). 

La reazione infiammatoria, con il succedersi dei flussi mestruali ectopici, diviene cronica e causa una reazione tissutale fibrotica, dunque simile ad una cicatrice (aderenza). Tale reazione può essere più o meno estesa e interessare progressivamente più organi sia nella pelvi che nell’addome rendendoli sempre meno mobili. La fissità degli organi indotta dalla reazione sclerotica causa frequentemente dolore che può presentarsi in qualunque momento del ciclo ed avere durata e intensità molto variabili, spesso ad andamento cronico (dolore pelvico), esacerbato nei rapporti dalla penetrazione profonda (dispareunia). Inoltre, le aderenze possono interessare le tube lungo tutto il loro decorso e renderle inadatte a svolgere la loro funzione di trasporto dei gameti e  causare sterilità. 

Il tessuto endometriale può localizzarsi a livello dell’ovaio e causare l’isorgenza di cisti endometriosiche, dette anche  “cioccolato” per il colore del sangue che vi si raccoglie. L’endometriosi dell’ovaio può alterare la funzione endocrina dell’ovaio ed essere anch’essa causa di sterilità e dolore.  

L’endometriosi può localizzarsi anche a livello vescicale, ureterale, intestinale, vaginale, cutaneo. Esistono casi, seppur rari, di endometriosi delle sierose a distanza ( pleura, peritoneo extrapelvico).

L’evoluzione della malattia non è prevedibile ed è assolutamente personale; talvolta la sintomatologia dolorosa è lieve e si mantiene tale per anni, altre volte la malattia assume rapidamente carattere invasivo. Va precisato però che non sempre i sintomi riflettono la gravità della malattia.

Fondamentali tappe diagnostiche sono l’anamnesi e l’esame ginecologico, ma solo grazie all’ecografia trans-vaginale è possibile arrivare ad un’accuratezza superiore all’80% per l’endometriosi dell’ovaio: invece l’eco non è utile per individuare le aderenze. Negli ultimi anni si sta proponendo l’utilizzo dell’ecografia trans-rettale limitatamente ai casi di interessamento dei legamenti utero-sacrali e intestinale.

La risonanza magnetica trova larga applicazione in caso di sospetto di endometriosi del tratto digestivo. Altre indagini importanti: esami radiografici dell’intestino, pielografia discendente (in caso di endometriosi ureterale), cistoscopia (in caso di endometriosi vescicale). 

Parallelamente agli esami per immagini si effettua il dosaggio ematico del CA 125, un marcher aspecifico dell’endometriosi.

Nonostante i progressi della medicina, la diagnosi certa di endometriosi è possibile unicamente tramite l’esame istologico delle lesioni prelevate in corso di intervento chirurgico. Questo solitamente viene effettuato in laparoscopia, una tecnica endoscopica meno invasiva del tradizionale intervento laparotomico (taglio della parete addominale). L’atto chirurgico può essere sia diagnostico, che terapeutico, consentendo di asportare le cisti endometriosiche, lisare le aderenze e coagulare le isole minori di tessuto ectopico. Nei casi in cui la diagnosi risulta agevole e la malattia non appare grave si può soprassedere all’atto chirurgico ed impostare una terapia farmacologica.