Amenorrea

Per definizione si parla di amenorrea quando si verifica l'assenza del flusso mestruale per almeno tre mesi in età fertile,  ovvero  dopo il menarca e prima della menopausa, escludendo  quella che è la più frequente, ma fisiologica, causa di amenorrrea  in tale intervallo: la gravidanza ed allattamento.

La classificazione delle amenorree è fondamentale perche' ci aiuta a inquadrarne la causa.

La  distinzione in primaria e secondaria separa quei casi in  cui la  mestruazione non si è mai verificata da quelli in cui vi  è stata in passato.

Si può diagnosticare un’amenorrea primaria se non compare il menarca (prima mestruazione) entro i 16 anni. Se non compaiono caratteri sessuali secondari (comparsa di peli pubici e crescita del seno, che precedono di 2 anni il menarca) entro i 14 anni o in presenza di determinate patologie (es.  assenza dell'utero) non e' necessario aspettare l'età di 16 anni per individuare un'amenorrea primaria.

L'asse ipotalamo-ipofisi-ovaie-utero prevede che l'utero  mestrui per  la fluttuazione della produzione degli ormoni femminili,  e­strogeni e progesterone, dovuta alla regolazione delle gonadotro­pine ipofisarie FSH e LH, a loro volta controllate dal GnRh  ipo­talamico. L’ipofisi è una ghiandola posta nella sella turcica, alla base del cervello. L’ipotalamo è una piccola regione del cervello.

Se  le gonadotropine sono normali vuol dire che tutto il  sistema ormonale  con la sua regolazione funziona bene, ed il  fallimento mestruale sarà legato ad una causa genitale.

Se le gonadotropine sono basse vuol dire che c'è un deficit nella loro produzione ipofisaria o stimolazione ipotalamica.

Se le gonadotropine sono alte vuol dire che nonostante tale iper­stimolo vi è un fallimento ovarico.

AMENORREE NORMOGONADOTROPE

Le forme primarie riguardano malformazioni genitali congenite, il cui  prototipo è la sindrome di Rokitanski-Mayer-Kuster-Hauser, caratterizzata da mancanza della vagina e marcata ipoplasia uterina.

L'imperforazione  imenale in realtà è causa di  criptomenorrea: la bambina mestrua, ma noi non lo vediamo.

Le forme secondarie riguardano anomalie anatomiche  acquisite, ov­vero la sindrome di Ashermann, caratterizzata da sinechie uterine secondarie a raschiamenti uterini (in particolare post  abortivi, specie se effettuati in strutture non ospedaliere) o ad infezioni (in particolare la tubercolosi, peraltro ormai rara). Spesso pero' la causa di queste forme secondarie e' in un difetto intrinseco  della pulsatilita' delle gonadotropine, primitivo  ad una  non completa maturita', come nelle amenorre post menarca,  o secondario ad una terapia estroprogestinica che l'abbia  bloccata per un certo tempo, come nelle amenorre post pillola  contraccet­tiva. Va comunque sottolineato che periodi di interruzione  della pillola non sembrano ridurre l'incidenza di questo problema,  pe­raltro temporaneo, e pertanto non sono consigliati. 

AMENORREE IPOGONADOTROPE

Il ritardo puberale (costituzionale o fisiologico); le  endocri­nopatie; l'anoressia e l'attivita' sportiva agonistica (atlete)  prevedono una  eziopatogenesi simile: in entrambi i casi si ha un  drastico calo  del tessuto adiposo, che e' quello deputato al  metabolismo degli estrogeni, ma l'amenorrea spesso lo precede, essendo quindi causata  prevalentemente da meccanismi nervosi, tipici  dell'ano­ressia e dello stress da gara.

Alterazioni anatomiche del diencefalo (porzione del cervello) possono causare turbe nella produzione  dei neuroormoni: sindrome di Kalman, sindrome di Prader Willi, sindrome di Shean, tumori benigni  (adenoma)  o maligni (craniofaringioma)

AMENORREE IPERGONADOTROPE

Le forme primarie sono legate a cromosomopatie:

- nella sindrome di Turner (45 XO) l'utero e' assente e le gonadi sono disgenetiche (ovaie a banderella o streak)

- nella sindrome di Morris (46 XY) o femminizzazione  testicolare l'utero  e'  assente, le gonadi sono testicoli, i  genitali  sono femminili: la causa e' un deficit dei recettori per gli  androge­ni, per cui il sesso cromosomico e' maschile , ma quello  fenoti­pico e' femminile  

- nella sindrome di Swyer (46 XY) ancora il cariotipo e' maschile ed il fenotipo e' femminile, ma sono presenti utero ed ovaie:  il deficit e' nella repressione del gene H-Y o nell'anomalia del suo recettore 

-  nella sindrome di Savage (46 XX) e' presente l'utero, ma  c'e' un deficit dei recettori per l'FSH

La  forma secondaria e' rappresentata unicamente dalla  menopausa precoce (prima dei 40 anni)

ITER DIAGNOSTICO

E' chiaro che esiste una fase preliminare di anamnesi ed esame obiettivo, generale e loca­le.

Quest'ultimo  consiste in una visita ginecologica, in cui  all'e­splorazione rettale per le ragazze virgo puo' piu' utilmente  so­stituirsi l'ecografia pelvica.

Di  fronte ad un'amenorrea, primaria o secondaria, la prima  cosa da fare e' escludere le rispettive cause piu' comuni (e non pato­logiche), ovvero rispettivamente il ritardo puberale e la  gravi­danza.

Per il primo, oltre alla valutazione clinica, e' di  fondamentale importanza la radiografia della mano, che mi consente di stabilire  l'eta'  ossea e cioe' biologica della ragazza, che  puo'  non coincidere con quella cronologica.

Per  la seconda è indicato il test di gravidanza. Se il primo step diagnostico risulta negativo, si procede alla  valutazione dei livelli ematici di FSH ed LH, che consentono di  col­locare  l'amenorrea in una delle situazioni viste.  

Nelle  forme ipergonadotrope secondarie, il mio iter  sarà  già completato, perchè avrò diagnosticato una menopausa precoce.

Nelle forme ipergonadotrope primarie si impone il cariotipo. Peraltro  queste  forme sono generalmente clinicamente  evidenti già  in età ben più precoce di quella del menarca, e  pertanto la diagnosi solitamente è già nota.

Le forme normogonadotrope primarie sono facilmente diagnosticabi­li dall'ispezione dei genitali, che individuerà un imene  imper­forato  o un vestibolo genitale a fondo cieco (col  cotton  fioc) nella sindrome di Rokitanski. Le forme anatomiche secondarie hanno un'anamnesi positiva per raschiamenti uterini o endometriti, e possono trovare conferma con l'isteroscopia.

Spesso non sono facilmente distinguibile le forme normagonadotro­pe da quelle ipogonadotrope, per la variabilità dei valori ormo­nali di riferimento più ampia di quella data dalla patologia.

Comunque il rapporto FSH/LH deve sempre essere maggiore di 1, al­trimenti  avrò la policistosi ovarica (assai frequente causa di  ame­norrea per lo piu' secondaria), che a dispetto del nome non pre­vede una diagnosi ecografica, che può essere  solo  presuntiva: purtroppo  è sempre molto facile trovare un ecografista  che  di fronte  ad  ovaie  multifollicolari,  assolutamente  fisiologiche nell'adolescente, le etichetta come da policistosi.

Devono essere individuate od escluse altre cause ormonali, effet­tuando il dosaggio di:

- prolattina (due prelievi distanziati di 15 minuti ed effettuati dopo 15 minuti dal posizionamento di un agocannula per evitare lo stress da ago)

- TSH ( solo in presenza di una sua alterazione sarà necessario dosare FT3 ed FT4)

- Cortisolo (peraltro in presenza di quadro clinico sospetto  per sindrome di Cushing occorrono anche test dinamici di stimolo  or­monale)

- 17 OH progesterone (da non confondere col progesterone), per la sindrome adrenogenitale congenita

- Testosterone libero e DHEA o DHEAS per gli altri iperandrogenismi

Inoltre è importante il MAP test, un test farmacologico di sommi­nistrazione di medrossiprogesterone acetato, un progestinico,  al dosaggio di 10 mg/die per 5 giorni, cui dovrebbe far seguito  una mestruazione: questo escluderebbe una causa genitale ed  esprime­rebbe una buona impregnazione estrogenica.

Infine va esclusa anche una causa anatomica,  mal­formativa o tumorale, a carico della sella turcica, mediante  TAC o RMN.